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Appareillage du poignet et de la main
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ORTHESES MEMBRE SUPERIEUR / Appareillage du poignet et de la main[historique]
Objectifs thérapeutiques et types d’orthèses[historique]

Les orthèses du poignet et de la main sont des agents thérapeutiques à part entière.

Le rôle du médecin de MPR est de :

  • définir des objectifs pour réaliser une prescription médicale
  • assurer une surveillance à la recherche d’éventuelles complications
  • évaluer l’efficacité au regard de la fonction, des activités gestuelles et de la participation.

La définition des objectifs thérapeutiques de l’orthèse est facilitée par l’usage d’un arbre décisionnel fondé sur la sémiologie clinique : douleur, instabilité, limitation d’amplitudes, atteinte des tissus cutanés ou sous-cutanés.

Immobiliser et stabiliser articulations et segments[historique]
 
L’immobilisation  relève d’un traitement orthopédique donc d’un appareillage circulaire. Il est donc illusoire d’immobiliser strictement une articulation ou un segment par une orthèse dite de stabilisation.  Stabiliser  c’est maintenir une position d’immobilité relative. La zone à traiter sera d’autant plus immobile que l’orthèse sera étendue et qu’elle stabilisera les articulations sus- et sous-jacentes. 
Ces orthèses sont des orthèses statiques.

Lorsque la stabilisation ne concerne qu’ une seule articulation , elles permettent alors la fonction et sont à usage diurne. Lorsqu’elles concernent plusieurs articulations elles sont dite  de repos et ne permettent pas la fonction. Elles peuvent être un complément de traitement chirurgical.  
orthèse de stabilisation de la MP du pouce pour éviter des mouvements
de latéralité sur entorse de MP

orthèse de stabilisation du poignet et des doigts dans un cadre post-traumatique de fracture digitale complexe  



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Prévenir ou réduire un déficit d’amplitudes, corriger les déformations[historique]
L’objectif est de  posturer , c'est-à-dire maintenir, voire contraindre un segment anatomique dans une position déterminée qui ne prend pas spontanément. Il peut s'agir :
D’une  posture statique  : un équilibre entre les forces est établi par le principe appui/contre-appui ; elle est réalisée par une orthèse fixe qui n’induit aucun mouvement.
 
D'une posture dynamique : il existe un moteur susceptible d’entraîner un mouvement d’intensité variable selon la fonction ; cette posture est réalisée par une orthèse qui s’adapte aux variations positionnelles anatomiques en imprimant une force constante en direction.


orthèses de posture d’extension du poignet en statique
orthèse de posture d’extension du poignet en dynamique

   Les orthèses de posture ont pour objectif de récupérer des amplitudes articulaires, corriger des déformations.

Un second objectif peut être de limiter la course articulaire : il s’agit de fixer à une valeur angulaire déterminée la limite du balayage articulaire dans un sens et laisser une totale liberté dans l’autre sens. Il s’agit d’orthèses statiques.

 
orthèse de limitation de l’amplitude d’extension des MP de D4 et D5 dans une paralysie ulnaire : le mouvement de flexion des doigts est complet.     


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Suppléer un déficit moteur[historique]
Il s’agit de remplacer une fonction perdue ; cela survient plus souvent dans des atteintes neurologiques périphériques, en particulier post-traumatiques.

Cet objectif thérapeutique de l’orthèse est quasi toujours associé à des objectifs de stabilisation mais aussi souvent de posture et de limitation d’amplitude articulaire.                                                                                              

L’orthèse choisie pour la description type est l’orthèse pour paralysie radiale haute : l’orthèse a pour but de stabiliser le poignet en position d’extension et d’ouvrir la main en suppléant à l’extension des MP et des doigts longs du pouce.


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Améliorer la trophicité[historique]
Il s’agit, soit de favoriser la résorption liquidienne (œdème) soit guider la cicatrisation cutanée, prévenir les rétractions et hypertrophies des tissus cutanés et sous-cutanés.

L’action thérapeutique des appareillages est la compression.

Comprimer les tissus, c’est éviter leur expansion. Il peut s’agir de :
  • compression élastique  : cette orthèse compressive s’adapte aux variations de volume ; pour un œdème, la compression élastique d’une orthèse s’oppose à l’augmentation de la pression sous-cutanée, l’œdème n’augmente plus quand les deux forces s’équilibrent, il diminue quand la pression de l’orthèse est plus forte 
     
  • compression rigide  : l’orthèse compressive est indéformable et imprime une force de compression constante ; elle est utilisée dans le traitement des cicatrices hypertrophiques avec, pour objectif, de réduire une néovascularisation anarchique. Cette action thérapeutique de compression est fréquemment associée à l’action thérapeutique de posture, en particulier posture en capacité cutanée maximale.

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Prescription et indications[historique]
Conduire à tenir face à une douleur[historique]
  • si la douleur est permanente avec des signes inflammatoires (rougeur, chaleur, œdème), il faut soit immobiliser, soit une stabilisation large, c'est-à-dire de l’articulation concernée, des articulations sus- et sous-jacentes


orthèse de repos dans la polyarthrite rhumatoïde

  • si la douleur est permanente, sans signe d’inflammation, il convient de stabiliser l’articulation concernée
orthèse de stabilisation de la MP du pouce avec talon ulnaire
  • si la douleur n’apparaît qu’à l’utilisation, il convient de stabiliser la ou les articulations seulement dans les activités douloureuses.

orthèse  poignet et de la colonne du pouce à porter au travail
chez un bucheron faisant du martelage


Arbre décisionnel : douleur
Conduite à tenir face à une instabilité[historique]
  • si l’instabilité implique une gêne fonctionnelle , alors il convient de stabiliser l’articulation en attendant ou à la place de la chirurgie
Orthèse de stabilisation de la MP du pouce
  •  si l’instabilité évolue vers une attitude vicieuse, il convient de stabiliser en position de fonction en attendant ou à la place de la chirurgie
exemple d'orthèse de limitation de déviation ulnaire des MP des doigts longs de type Mallik

exemple d'orthèse cuir sur moulage d’un positif.

  • si l’instabilité n’est pas gênante fonctionnellement et n’évolue pas (laxité sans instabilité), il n’y a alors pas besoin d’orthèse.

Arbre décisionnel : instabilité
Conduite à tenir face à une limitation d’amplitude active ou passive[historique]
  • sila limitation est active et la mobilité passive est normale (paralysie nerveuse périphérique ou lésion tendineuse) : il convient de suppléer au déficit moteur en attendant la récupération ou l’intervention chirurgicale
orthèse de suppléance dans le cadre d’une paralysie médio-ulnaire
  • si la limitation d’amplitude est passive à type de raideur (adhérences tendineuses, rétractions capsulo-ligamentaires) : il convient de posturer pour récupérer partiellement ou totalement la course articulaire
orthèse de posture dynamique en extension d’IPP de D4 dans le cadre d’une rétraction de la plaque palmaire
  • si la limitation est passive, à type d’ankylose (arthrodèse spontanée, rétractions capsuloligamentaires ou péri-articulaires très serrées), dans ce cas, l’appareillage est inutile, le seul recours thérapeutique est la chirurgie.

Arbre décisionnel : limitation d'amplitude
Conduire à tenir face à une atteinte cutanée sous-cutanée (cicatrice, œdème)[historique]
  • s'il s’agit d’un œdème post-traumatique ou d’un œdème veino-lymphatique  : il convient de traiter par une compression élastique


orthèse de compression en jersey tubulaire élastique pour un œdème dans le cadre d’un syndrome douloureux régional complexe
  •  s'il s’agit d’une cicatrice hypertrophique  : il convient de traiter par une orthèse de compression rigide ou élastique

compression élastique d’une cicatrice hypertrophique au niveau de l’avant-bras dans un dégantage traumatique
  •  s'il s’agit d’une rétraction cutanée  : il convient de la posturer en capacité cutanée maximum.
posture en capacité cutanée maximum pour une brûlure de la face palmaire de la main

Arbre décisionnel : face à des atteintes cutanées et sous cutanées


Conception et réalisation[historique]

Le médecin qui est le prescripteur du traitement par orthèse a à définir les objectifs de l’appareillage orthétique, c'est-à-dire définir le mode d’action mécanique : faut-il stabiliser ? limiter les amplitudes articulaires ? posturer en statique et/ou en dynamique ? comprimer ?

Son avis est également essentiel pour l’emplacement anatomique et la position articulaire.

Les professionnels de santé compétents pour réaliser les orthèses de poignet et de la main conçoivent ces appareillages avec les modules, les adjonctions spécifiques facultatives, le choix des matériaux.

Le choix du module de base (palmaire, dorsal, radial ou circulaire), le matériau utilisé, les techniques de réalisation avec ou sans patron relève des compétences professionnelles

Les orthèses de série et les orthèses thermoformées[historique]

Les orthèses du commerce, dites de série ou du petit appareillage, sont essentiellement des orthèses de stabilisation du poignet associées ou non à la stabilisation de la colonne du pouce. Elles sont prescrites à visée antalgique ou dans des suites post-opératoires immédiates. Ces orthèses de série sont acquises rapidement, en pharmacie ou chez des orthoprothésistes ou orthopédistes-orthésistes sur prescription médicale. Elles sont confortables et apportent une antalgie satisfaisante mais leur fabrication de série ne permet pas une adaptation fine et un positionnement précis. La mise en place, le positionnement et l’entretien ne sont pas toujours aisés.

Les orthèses à privilégier en fonction des ressources locales sont des orthèses réalisées et adaptées à la morphologie du patient par thermoformage basse température (logique des actions mécaniques du choix des matériaux et des adjonctions). Rarement, il peut s’agir d’orthèses réalisées sur moulage et sur positif (grand appareillage de type poignet de force ou orthèse cuir pour déviation cubitale chez polyarthritique).
Orthèses d’inactivité et d’activités[historique]
Orthèses d’inactivité[historique]

Dans les pathologies de la main, la réalisation et l’usage des orthèses sont totalement intégrés et coordonnés aux autres techniques de rééducation et de réadaptation. On distingue des orthèses dites d’inactivité, c'est-à-dire utilisées en dehors des activités gestuelles et/ou professionnelles. Il s’agit d’orthèses de traitement, à porter en permanence dans le cadre de lésions tendineuses, entorses, fractures (typiquement des orthèses de stabilisation et de posture). Il peut s’agir d’orthèses de repos statique confortables, à porter pendant les périodes d’inactivité lors de poussées inflammatoires (orthèse par exemple de stabilisation dans le cadre d’une maladie rhumatismale). Il peut s’agir d’orthèses de récupération d’amplitudes à porter de façon discontinue et dont le principe d’action est la posture.

Orthèses d’activités[historique]

Ces orthèses qui ont un objectif fonctionnel ne sont pas systématiquement réalisées en position corrigée et associent des objectifs de stabilisation, parfois de limitation d’amplitudes. Elles doivent laisser découvertes les zones palmaires des doigts et de la paume, être confortables, finalisées à l’activité à la participation.

Orthèses statiques et dynamiques[historique]

Le caractère statique ou dynamique ne doit pas être confondu avec la classification en orthèses d’inactivité et d’activités. Une orthèse dynamique comporte des moteurs, le plus souvent à restitution d’énergie qui, soit lors des périodes d’activités (usage fonctionnel de la main) ou des périodes d’inactivité (périodes de traitement « au repos »), apportent leurs actions qui sont essentiellement de récupérer le déficit d’amplitudes. Les moteurs peuvent être :

  • des lames de Levame (lame de levame utilisée dans les orthèses de posture dynamique destinées à corriger des déficits d’extension (photo) à porter plutôt la nuit, de 6 à 8 heures

 

  • l’usage de bandes élastiques par englobement global des doigts. Il s’agit d’orthèses de posture dynamique pour corriger un défaut d’enroulement sur plusieurs articulations de la chaîne digitale

 

  • des élastiques de type Jokari intégrés à une orthèse de posture dynamique et destinés à corriger un déficit de flexion/extension élective d’une seule articulation digitale, il s’agit des orthèses dites de bas profil utilisables dans les raideurs pour corriger un déficit articulaire mais aussi pour suppléer un déficit moteur

 

 

  • le néoprène , élastomère synthétique, qui par ses propriétés élastiques est utilisé comme moteur dans des orthèses composites.

Modalités d’utilisation, surveillance et maintenance[historique]

Le médecin et thérapeutes ont à expliquer l’intérêt de l’orthèse et à motiver le patient pour son port, particulièrement lorsque le patient n’en a pas un bénéfice direct (antalgie ou fonction).


Des informations avec un document sont nécessaires pour, notamment la durée de port, les périodes, l’usage d’éventuels auto-exercices associés.

Ainsi :
  • une orthèse de repos statique , dans une polyarthrite rhumatoïde sera portée tant en période inflammatoire particulièrement la nuit
  • une orthèse dynamique par enroulement global sera portée par périodes de 10 à 15 mn, 6 à 8 fois par jour
  • une orthèse de suppléance sera portée selon les besoins liés à l’activité.
L’appareillage orthétique sera porté de façon souvent prolongée avec une surveillance et une adaptation progressive (modification anatomique, progrès, évolution des objectifs…). La vérification des points d’appui doit être faite par le professionnel mais aussi expliquée aux patients. Des consignes d’entretien doivent être données.

 

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